Что такое ТККК? Тактический уход за пострадавшими в бою: объяснение

Это руководство предназначено для гражданских читателей, участников программы "Останови кровотечение", сотрудников правоохранительных органов и всех, кто собирает травматологический набор - предварительное военное или медицинское образование не предполагается. Оперативный персонал должен сверяться с текущими протоколами своего подразделения.

Что такое TCCC?

В октябре 1993 года во время битвы за Могадишо американские войска потеряли 18 человек убитыми и 73 ранеными в одном из самых интенсивных городских боев со времен Вьетнама. Послеоперационный медицинский анализ выявил тревожную картину: значительное число смертей можно было предотвратить. Ранения можно было пережить. Не хватало только систематической основы для применения правильных мер в правильной последовательности под огнем.

Этот анализ, проведенный под руководством доктора Фрэнка Батлера и доктора Джона Хагмана и опубликованный в 1996 году в журнале «Military Medicine», стал основой системы тактической боевой медицинской помощи (TCCC). Основной вывод был прост: главной причиной предотвратимой смертности на поле боя была не неадекватная эвакуация или медицинская помощь в госпитале. Ею было неконтролируемое сдавливаемое кровотечение в первые минуты после получения ранения, до прибытия любого медика. Остановка этого кровотечения — быстро, кем бы то ни было из находящихся поблизости — и спасала жизни.

TCCC это стандартизированная, основанная на фактических данных система оказания доврачебной травматологической помощи в тактических условиях. Она определяет, что делать, в каком порядке, когда делать и - что не менее важно - чего не делать, когда время и ресурсы ограничены, а угроза все еще активна.

С 1996 года TCCC был официально принят на вооружение американскими военными и наряду с совершенствованием бронежилет и быстрая эвакуация, а также снижение смертности на поле боя до исторически низкого уровня. В настоящее время эта методика является стандартом медицинской подготовки в армии, ВМС, ВВС и морской пехоте США, а ее принципы были адаптированы для правоохранительных органов (TECC - Tactical Emergency Casualty Care) и гражданского населения. контроль кровотечения (Остановить кровотечение).

Что означает TCCC? Тактический уход за боевыми ранеными. Она поддерживается и обновляется Комитетом по тактической боевой помощи пострадавшим (CoTCCC), который периодически публикует пересмотренные рекомендации по мере появления новых данных из боевого опыта и клинических исследований. Последнее обновление - январь 2024 года.

Три фазы ТККК

TCCC подразделяет оказание помощи при травмах на три отдельных этапа в зависимости от тактической ситуации — а именно, от уровня существующей угрозы и доступных ресурсов. Этап определяет, какое лечение является целесообразным. Слишком активные действия на этапе 1 могут стоить спасателю жизни. Недостаточно активные действия на этапе 2 приводят к упущению окна возможностей, которое может больше не повториться.

Фаза 1 - Уход под огнем

Уход под огнем охватывает период, когда и пострадавший, и спасатель подвергаются прямому вражескому обстрелу. Угроза активна, позиция небезопасна, и каждая секунда, потраченная на оказание помощи, а не на перемещение или ответный огонь, увеличивает опасность для всех присутствующих.

На этой стадии возможности лечения заведомо ограничены:

• Ответьте огнем и укройтесь —Задача спасения и обеспечение безопасности спасателей стоят на первом месте; спасатель, ставший второй жертвой, никому не поможет
• Если пострадавший находится в сознании, помогите ему оказать себе первую помощь —кричите инструкции; человек, находящийся в сознании, сможет наложить себе жгут быстрее, чем вы успеете до него добраться под обстрелом
• При опасном для жизни кровотечении из конечности наложите жгут —это единственное мероприятие, которое TCCC предписывает выполнять на этапе 1; оно занимает менее 60 секунд и может проводиться поверх одежды
• Переместите пострадавшего в укрытие —только если это целесообразно с тактической точки зрения; ни в коем случае не занимайте позицию, на которую наведено оружие

Все остальное ждет. Управление дыхательными путями, Оценка состояния раны, внутривенный доступ - ничего из этого не происходит на фазе 1. Расчет прост: жгут, наложенный за 30 секунд под огнем, стоит больше, чем всесторонняя оценка, проведенная после того, как спасатель был ранен.

Минимальное оборудование фазы 1: У каждого человека, входящего в зону боевых действий, должен быть один жгут, закреплённый на теле так, чтобы его можно было наложить самостоятельно одной рукой. Не в сумке. Не в автомобиле. На теле.

Этап 2 - Тактический уход в полевых условиях

Оказание тактической полевой медицинской помощи начинается после того, как непосредственная угроза устранена или пострадавший перемещен в место, обеспечивающее относительное укрытие. Ситуация может быть еще не полностью безопасной — возможно возобновление боевых действий — но времени достаточно для проведения систематической оценки состояния и оказания помощи при травмах, угрожающих жизни, в порядке приоритетности.

Именно здесь применяется алгоритм MARCH. MARCH — это основная последовательность решений в рамках TCCC — структурированный, типовой алгоритм оценки ситуации, направленный на устранение угроз жизни в том порядке, в котором они приведут к летальному исходу быстрее всего. Подробнее об этом рассказывается в следующем разделе.

К дополнительным приоритетам тактической полевой медицинской помощи относится обезвреживание любого пострадавшего с нарушенным психическим состоянием до начала оказания помощи — эта мера может показаться нелогичной для гражданских лиц, но она имеет решающее значение в боевых условиях, где спутанность сознания или черепно-мозговая травма могут привести к тому, что раненый солдат ненадлежащим образом применит свое оружие.

Доступное оборудование на Фазе 2 по-прежнему ограничивается тем, что было взято с собой в поле. Пополнение запасов не предусмотрено. Каждое вмешательство должно использовать то, что есть под рукой, поэтому индивидуальная загрузка и содержание IFAK имеют не меньшее значение, чем обучение.

Фаза 3 - Тактическая эвакуационная помощь (TACEVAC)

Процедура TACEVAC начинается в момент транспортировки пострадавшего в медицинское учреждение более высокого уровня — будь то батальонный медицинский пункт, передовая хирургическая бригада или травматологический центр I уровня. Обстановка изменилась, может появиться дополнительный персонал и стать доступным больше оборудования.

TACEVAC включает в себя два различных типа эвакуации:

• CASEVAC (эвакуация раненых) —перемещение с использованием вооруженных тактических средств, не предназначенных специально для оказания медицинской помощи; отсутствие опознавательных знаков Красного Креста; нерегулируемое перемещение; боевые машины, вертолеты, не предназначенные для оказания медицинской помощи
• MEDEVAC (медицинская эвакуация) —организованная транспортировка на специальных медицинских платформах, укомплектованных медицинским персоналом; наземные транспортные средства или вертолеты; стандарт транспортировки в пределах театра военных действий для оказания хирургической помощи

На этапе 3 может быть доступен электронный мониторинг — пульсовая оксиметрия, измерение артериального давления и непрерывный мониторинг сердечной деятельности. Также могут быть доступны портативные устройства для подогрева жидкостей и препараты крови. Лечащий медик или санитар переходит от мер по сдерживанию повреждений к более комплексной стабилизации состояния пострадавшего с целью передачи его принимающей хирургической бригаде в наилучшем возможном состоянии.

Карточка TCCC, заполненная на этапе 2, становится ключевым документом для передачи пациента на этапе 3. Хирургам необходимо знать, когда был наложен жгут, какие манипуляции были проведены, какова примерная кровопотеря, текущее психическое состояние и динамика показателей жизненно важных функций. Тщательно заполненная карточка TCCC может напрямую повлиять на то, какие меры хирург решит принять в первую очередь.

Алгоритм MARCH: Основная система оценки TCCC

MARCH - это структурированная последовательность оценки, используемая в фазе 2 TCCC. Она определяет приоритеты угроз жизни в том порядке, в котором они быстрее всего приведут к смерти. В отличие от гражданской ABC (дыхательные пути, дыхание, кровообращение), TCCC ставит на первое место контроль кровотечения Во-первых — потому что на поле боя в большинстве случаев предотвратимой смертности от травм кровопотеря из сжимаемых тканей приводит к смерти быстрее, чем обструкция дыхательных путей.

Каждая буква обозначает как оценку ситуации, так и набор действий. Эта последовательность — не просто рекомендации, а порядок, в котором вы должны действовать каждый раз, чтобы в условиях адреналина, шума и темноты решение о том, что делать дальше, уже было принято.

Почему при ТККК кровотечение наступает раньше, чем дыхательные пути

Инверсия МАРШ против АВС - один из самых распространенных вопросов от людей, прошедших обучение первой помощи в гражданском секторе. Обоснование основано на эпидемиологии предотвратимых смертей в бою, а не на пересмотре физиологии.

Анализ случаев гибели в бою во Вьетнаме, в ходе войны в Персидском заливе и в ходе операции «Несокрушимая свобода» неизменно указывал на компрессионное кровотечение — кровотечение из конечностей и раны в местах соединений — как на основную причину предотвратимой гибели на поле боя. Обструкция дыхательных путей составляла меньшую долю предотвратимых смертей, причем большинство случаев гибели от обструкции дыхательных путей происходило в ситуациях, когда оперативная хирургическая помощь в любом случае была недоступна.

Практическое значение: сначала нужно остановить кровотечение. У пострадавшего с контролируемым жгутом и частично нарушенными дыхательными путями есть время. У пострадавшего с неконтролируемым артериальным кровотечением из конечности - нет.

В гражданских травматологических учреждениях расчеты иные. Время реагирования короче, хирургическая помощь ближе, а характер травм отличается. Гражданская ABC остается подходящей для большинства небоевых сценариев. Последовательность MARCH от TCCC специально выверена для тактической обстановки, в которой она была разработана.

TCCC и гражданская первая помощь: Основные различия

TCCC и оказание первой помощи гражданским лицам преследуют одну и ту же основную цель — сохранить жизнь человека до прибытия квалифицированной медицинской помощи. Они существенно различаются по условиям, в которых применяются, по характеру угроз, на которые они рассчитаны, и, как следствие, по протоколам, которым они следуют.

Наиболее значимое с практической точки зрения различие для тех, кто обучается по обеим системам: при оказании первой помощи в гражданских ситуациях первым действием обычно является обращение за помощью. В системе TCCC Care Under Fire вызов помощи может быть невозможен, может поставить под угрозу положение или не привести к более быстрому реагированию, чем самоэвакуация. В первые критические минуты в распоряжении спасателя часто оказывается вся медицинская система.

Для сотрудников правоохранительных органов программа TECC (Tactical Emergency Casualty Care, «Тактическая неотложная медицинская помощь пострадавшим») применяет принципы TCCC в условиях гражданских угроз — при реагировании на активного стрелка, инцидентах с большим количеством пострадавших и враждебных событиях без военной поддержки. Протоколы тесно согласованы с TCCC, но адаптированы с учетом правовых, организационных и окружающих ограничений, характерных для гражданских правоохранительных органов.

Индивидуальная аптечка первой помощи (IFAK): Что требует TCCC

IFAK — это индивидуальный набор, который каждый солдат, оперативник и прошедший подготовку гражданский специалист имеет при себе для оказания помощи в рамках системы TCCC. Состав набора организован в соответствии с алгоритмом MARCH — каждый предмет предназначен для устранения конкретной угрозы на соответствующем этапе оценки состояния пострадавшего.

Приведенная ниже таблица отражает стандартную сборку IFAK, соответствующую TCCC. Конкретные изделия зависят от подразделения, программы и наличия. Функции, выполняемые каждым изделием, не различаются.

Две заметки о конфигурации IFAK, которые часто встречаются на тренингах:

• Носите с собой два жгута. Один для самостоятельного применения, другой для помощи товарищам. При двусторонних повреждениях конечностей требуется одновременное применение двух средств. Это не рекомендация по избыточности - это стандарт.
• Набор предназначен для того, чтобы кто-то другой использовал его на вас. Расположение IFAK на вашем теле должно позволять приятелю получить доступ к нему без значительного перемещения. Стандартными местами расположения являются набедренный или нагрудный подсумок.

Кто должен изучать TCCC - и до какого уровня

Обучение TCCC существует на нескольких уровнях, и выбор правильного уровня зависит от вашей роли и окружения. Это различие имеет значение, поскольку каждый уровень требует разных временных затрат, разной проверки навыков и разного оборудования.

TCCC-MP (медицинский персонал)

Полная учебная программа TCCC, предназначенная для боевых медиков, санитаров, параспасателей и медицинского персонала подразделений. Охватывает полную трехфазную схему, продвинутое управление дыхательными путями, декомпрессию иглы, реанимацию жидкостей, лечение ожогов и сценарии длительного ухода в полевых условиях. Обычно 16-40 часов обучения плюс симуляция.

ТЦКК-АК (все комбатанты)

Базовая программа подготовки для каждого военнослужащего — навыки, необходимые каждому человеку в тактической обстановке, независимо от его медицинской специализации. Наложение жгута, тампонирование раны, наложение грудной пломбы, эвакуация раненых и оценка состояния по шкале MARCH на уровне неспециалиста. Обычно занимает 4–8 часов. Это минимальный стандарт для любого, кто берет с собой индивидуальный аптечный набор (IFAK) в тактическую обстановку.

Гражданские эквиваленты: Stop the Bleed и TECC

Программа ’Stop the Bleed» представляет собой адаптацию Американским колледжем хирургов принципов остановки кровотечения из курса TCCC для гражданских спасателей — без военного контекста, без тактических рамок, просто: распознать сильное кровотечение, наложить жгут или перевязать рану и вызвать помощь. Двухчасовой курс. Это подходящий стартовый уровень для гражданских лиц, учителей, офисных работников и всех, кто хочет уметь оказывать помощь при травматическом кровотечении без прохождения военной подготовки.

TECC (Tactical Emergency Casualty Care) применяет полную трехфазную схему TCCC для правоохранительных органов, пожарных/EMS, работающих в теплых зонах, и специалистов по оказанию помощи при массовых поражениях. Это рекомендуемый стандарт обучения для присяжных офицеров и персонала тактической поддержки, работающего в условиях возможной стрельбы или активной угрозы.

Поиск курса: Комитет по TCCC (CoTCCC) на сайте deployedmedicine.com ведёт каталог курсов. Национальная ассоциация специалистов по неотложной медицинской помощи (NAEMT) предлагает курсы PHTLS (добольничная поддержка жизни при травмах), в которых учитываются принципы TCCC. Что касается программы «Stop the Bleed», Американский колледж хирургов на сайте bleedingcontrol.org приводит список сертифицированных учебных центров с указанием их местонахождения.

Что на самом деле дает обучение в TCCC

Клинические навыки, которые преподаются в рамках курса TCCC — наложение жгута, тампонирование раны, установка грудной пломбы и игольная декомпрессия — можно освоить за несколько часов. Однако то, что действительно развивает данная подготовка и что большинство письменных руководств не могут в полной мере передать, — это умение действовать в условиях стресса.

Под воздействием адреналина ухудшается мелкая моторика. Наложение жгута, занимающее 25 секунд в спокойной обстановке, занимает 90 секунд, когда человек впервые делает это в условиях симуляции огня, дыма, темноты и кричащего пострадавшего. Этот разрыв - между наработанным навыком и ухудшенной под воздействием стресса работой - устраняется повторением.

В ходе обучения по программе TCCC используются симуляции на основе сценариев, позволяющие воссоздать условия, максимально приближенные к реальным: нехватка времени, шум, неполная информация, наличие множественных пострадавших и темнота. Цель заключается не просто в том, чтобы вы знали последовательность действий, а в том, чтобы вы могли выполнить их, даже когда у вас дрожат руки, а все инстинкты подсказывают вам бежать.

Помимо индивидуальных навыков, обучение по программе TCCC развивает навыки координации действий в команде: кто отдает приказ об эвакуации, кто ведет прикрывающий огонь, кто оказывает медицинскую помощь и как информация о состоянии пострадавших передается по цепочке командования. Эти действия не являются инстинктивными. Они требуют целенаправленной отработки в различных командных составах.

Минимальный стандарт владения языком для TCCC-AC: Наложение жгута менее чем за 60 секунд одной рукой с закрытыми глазами. Наложение тампонады и давящей повязки с соблюдением правильной техники. Правильное произнесение последовательности MARCH в условиях ограниченного времени. Если вы не можете выполнить эти требования, значит, вы прошли только инструктаж, но не обучение.

Рекомендуемое оборудование для обучения и развертывания ТККК

Приведенные ниже рекомендации по выбору оборудования отражают то, что мы указываем в учебных программах TCCC и развертываемых IFAK. Каждая рекомендация содержит конкретную причину выбора, а не просто название продукта.

Контроль кровотечения

Жгут CAT с металлическим стержнем для лебедки (для учебных целей) — Мы рекомендуем использовать тренажеры с металлическим лебедком для специализированных учебных подразделений, поскольку полимерные лебедочные штанги рассчитаны на однократное использование при нагрузке, имитирующей заклинивание. Тренажер с металлической штангой выдерживает сотни тренировок без ухудшения конструктивных характеристик, что значительно снижает затраты на одно использование. Тренажеры должны быть четко маркированы и физически отделены от боевых устройств с полимерными лебедками.

Каолин — кровоостанавливающее средство Марля — Марля, пропитанная каолином, является стандартом для тампонирования ран, рекомендованным CoTCCC. Она способствует свертыванию крови без экзотермической реакции, характерной для более ранних продуктов на основе цеолита. Для стандартной глубины тампонирования ран следует выбрать рулон шириной 4 дюйма. Перед закупкой убедитесь, что продукт внесен в реестр OMRI как медицинский.

Управление дыхательными путями

Назофарингеальный катетер (NPA) со смазкой —NPA является стандартным вспомогательным средством для обеспечения проходимости дыхательных путей в рамках TCCC, поскольку его можно использовать у пострадавших, находящихся в сознании или в полусознательном состоянии, у которых сохранен рвотный рефлекс. Размер 28 French является наиболее распространенным размером, который обычно имеется в наличии для взрослых пострадавших. Всегда имейте при себе смазочное средство — введение сухого NPA приводит к травмированию слизистой оболочки и сопротивлению со стороны пациента, что затрудняет проведение процедуры.

Лечение ран в грудной клетке

Гидрогелевая накладка на грудь с вентиляционными отверстиями (2 шт.) — Используйте два катетера: один для введения, другой — для вывода. Конструкция с вентиляционными отверстиями позволяет воздуху выходить из плевральной полости, предотвращая при этом его повторное попадание, что снижает риск развития напряженного пневмоторакса после герметизации. Гидрогелевый клей обеспечивает более надежную герметизацию в условиях влажной среды или при наличии крови, чем конструкции с пенопластовой основой.

Для получения полных комплектов, спецификаций продукции и запросов на оптовые закупки, свяжитесь с нашей командой напрямую. Мы работаем с правоохранительными органами, учебными программами и институциональными покупателями над конфигурацией IFAK с учетом их оперативной обстановки и условий обучения.

Часто задаваемые вопросы

Что означает TCCC?

Тактическая помощь при боевых травмах. Это научно обоснованная система оказания догоспитальной травматологической помощи, разработанная американскими военными и поддерживаемая Комитетом по тактической боевой помощи пострадавшим (CoTCCC). Текущие рекомендации в последний раз обновлялись в январе 2024 года.

Каковы три фазы TCCC?

Оказание помощи под обстрелом (этап 1) — оказание помощи в условиях прямого вражеского обстрела, ограничивающееся наложением жгута и перемещением в укрытие. Тактическая полевая медицинская помощь (этап 2) — систематическая оценка состояния и оказание помощи с использованием алгоритма MARCH после устранения непосредственной угрозы. «Тактическая эвакуационная помощь» (этап 3) — продолжение оказания помощи во время транспортировки к медицинскому учреждению более высокого уровня.

Что такое алгоритм MARCH?

Аббревиатура MARCH расшифровывается как «Массивное кровотечение, дыхательные пути, дыхание, кровообращение, гипотермия/травма головы». Это структурированная последовательность оценки, используемая на втором этапе TCCC, в которой угрозы жизни ранжируются в порядке убывания скорости наступления летального исхода. Кровотечение стоит перед дыхательными путями — в отличие от гражданской схемы ABC — поскольку контролируемое кровотечение является основной причиной предотвратимой гибели в боевых условиях.

Чем TCCC отличается от гражданской первой помощи?

Основное различие заключается в условиях, для которых каждая из этих систем разработана. Система TCCC предполагает наличие активной угрозы, ограниченность ресурсов и то, что пострадавший может не получить профессиональную медицинскую помощь в течение часа или более. Гражданская первая помощь предполагает безопасные условия, доступность служб экстренной помощи и быструю передачу пострадавшего профессиональным спасателям. Соответственно, приоритеты оказания помощи различаются: в TCCC в первую очередь уделяется внимание остановке кровотечения, а в гражданской первой помощи — обеспечению проходимости дыхательных путей.

Могут ли гражданские лица изучать TCCC?

Да. Программа Stop the Bleed обучает основным навыкам борьбы с кровотечением из TCCC - наложению жгута и заклеиванию ран - в рамках двухчасового курса, рассчитанного на людей без медицинского образования. Программа TECC (Tactical Emergency Casualty Care - тактическая неотложная помощь пострадавшим) применяет всю систему TCCC в гражданском и правоохранительном контексте. Полное обучение TCCC-AC доступно для гражданских лиц на сертифицированных NAEMT курсах и в программах обучения тактической медицине.

Что входит в IFAK, соответствующий требованиям TCCC?

Стандартный набор TCCC IFAK включает: жгут (рекомендуется 2 шт.), гемостатическую марлю, давящую повязку, вентилируемую грудную накладку (2 шт.), назофарингеальный интубатор со смазкой, игольная декомпрессия игла, травматологические ножницы, перманентный маркер, термоодеяло, перчатки и карта TCCC. Содержимое набора сгруппировано в соответствии с алгоритмом оценки MARCH, поэтому каждый предмет предназначен для устранения конкретной угрозы жизни в порядке приоритетности.

Как часто следует отрабатывать навыки TCCC?

CoTCCC рекомендует ежемесячно проводить квалификационную практику для персонала, носящего IFAK в оперативной обстановке. Минимальный стандарт для TCCC-AC - наложение жгута менее чем за 60 секунд, одной рукой, с правильной техникой брашпиля. Навыки, которые не отрабатываются, ухудшаются - особенно мелкая моторика в стрессовых ситуациях, которая первой дает сбой при наличии адреналина.

Ссылки

Батлер, Ф.К., Хагманн, Ж., Батлер, Э.Г. (1996). “Тактический уход за боевыми ранеными в специальных операциях”.” Военная медицина, 161(S1), 3-16. Основополагающий документ, устанавливающий принципы ТККК.

Комитет по тактическому уходу за боевыми ранеными (CoTCCC). Руководящие принципы ТККК для медицинского персонала и всех комбатантов, январь 2024 г. deployedmedicine.com

Котвал, Р.С. и др. (2011). “Устранение предотвратимой смерти на поле боя”.” Архивы хирургии, 146(12), 1350-1358. Документально подтверждает снижение уровня смертности в результате внедрения TCCC.

Краг, Ж.Ф. и др. (2008). “Практическое использование экстренных жгутов для остановки кровотечения при тяжелых травмах конечностей”.” Журнал о травмах, 64(2 Suppl), S38-S50.

Система совместной травмы, “Руководство по тактическому уходу за боевыми ранеными”, jts.health.mil, 2024 г.

Национальная ассоциация техников скорой медицинской помощи (NAEMT), PHTLS: Жизнеобеспечение на догоспитальном этапе при травмах, 10-е издание. Включает в себя рекомендации TCCC для гражданских и военных доврачебных служб.

Американский колледж хирургов - программа "Остановите кровотечение. bleedingcontrol.org

Отказ от ответственности: Эта статья предназначена только для образовательных целей и не является медицинским советом. Навыки ТККК следует осваивать и отрабатывать под руководством квалифицированного инструктора. В экстренной медицинской ситуации немедленно звоните в службу спасения.